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Notas de Actualidad

CARTA ABIERTA AL DSM-5. Al Grupo de Trabajo del DSM-5 y a la American Psychiatric Association:

American Psychological Association (APA)

CARTA ABIERTA AL DSM-5
Al Grupo de Trabajo del DSM-5 y a la American Psychiatric Association:
Como saben, el DSM es un componente central de la investigación, educación y práctica de la mayoría de los psicólogos matriculados en los Estados Unidos. Los psicólogos no son solamente consumidores y usuarios del manual, sino que son también productores de importantes investigaciones sobre las categorías de desórdenes definidos en el DSM y sus correlatos empíricos. Los psicólogos que ejercen su práctica tanto privada como pública utilizan el DSN para conceptualizar, comunicar, y sostener su trabajo clínico.
Por estas razones, creemos que el desarrollo y la revisión de los diagnósticos del DSM deberían incluir la contribución de los psicólogos, no sólo como individuos selectos en un Comité, sino como una comunidad profesional. Hemos decidido por lo tanto ofrecer la respuesta que sigue al desarrollo del DSM-5. Este documento fue elaborado en reconocimiento a, y con la sensibilidad que deviene de la prolongada y agradable relación entre los psicólogos norteamericanos y nuestros colegas psiquiatras.
Visión general
Aunque admiramos los diversos esfuerzos del Grupo de Trabajo del DSM-5, en especial los dirigidos a actualizar el Manual de acuerdo a la nueva investigación empírica, tenemos reservas sustanciales sobre algunos de los cambios propuestos que son presentados en www.dsm5.org. Como detallaremos más abajo, estamos preocupados por el descenso de los umbrales diagnósticos para múltiples categorías de desórdenes, por la introducción de desórdenes que pueden conducir a tratamiento médico inapropiado de poblaciones vulnerables, y por las propuestas específicas que parecen carecer de base empírica. Además, cuestionamos los cambios propuestos a la(s) definición(es) de desorden mental que desenfatizan la variación sociocultural al tiempo que ponen más énfasis en la teoría biológica. A la luz de la creciente evidencia empírica de que la neurobiología no explica por completo la emergencia de la aflicción mental, como asimismo nuevos estudios longitudinales que revelan los peligros a largo plazo del tratamiento neurobiológico (psicotrópico), creemos que estos cambios plantean riesgos sustanciales para los pacientes/clientes, profesionales, y para las profesiones de la salud mental en general.
Dados los cambios que actualmente están teniendo lugar en la profesión y la ciencia de la psiquiatría, así como el desarrollo del panorama empírico del cual el conocimiento psiquiátrico deriva, consideramos que es importante hacer conocer nuestras opiniones en este momento histórico particular. Como se establece en la conclusión de esta carta, creemos que es hora de que la psiquiatría y la psicología exploren colaborativamente la posibilidad de desarrollar un enfoque alternativo a la conceptualización del distrés emocional. Creemos que los riesgos planteados por el DSM-5, que se esbozan más abajo, sólo destacan la necesidad de un abordaje descriptivo y empírico que esté descargado de los modelos deductivos y teóricos anteriores.

Más detalladamente, nuestra respuesta al DSM-5 es la siguiente:
Avances hechos por el Grupo de Trabajo del DSM-5
Aplaudimos los verdaderos esfuerzos del Grupo de Trabajo del DSM-5, especialmente los dirigidos a resolver la brecha cada vez más ancha entre el manual actual y el creciente cuerpo de conocimiento científico sobre el distrés psicológico. En particular, apreciamos sus esfuerzos para abordar las limitaciones de la validez del actual sistema de categorías, incluyendo las altas tasas de co-morbilidad y los diagnósticos Not Otherwise Specified (NOS) (no especificados en contrario), así como el fracaso taxonómico para establecer ‘zonas de rareza’ entre supuestas entidades de desorden (Kendell y Jablensky, 2003). Acordamos con la afirmación de APA/Grupo de Trabajo DSM-5 en que, desde una perspectiva sistémica,
“Las categorías diagnósticas con criterios operacionales del DSM-III fueron un avance importante para nuestro campo, pero ahora nos están haciendo retroceder porque el sistema no se mantuvo a la par del pensamiento actual. Los clínicos se quejan de que el sistema del DSM-IV actual refleja pobremente las realidades clínicas de sus pacientes. Los investigadores se muestran escépticos frente a que las categorías del DSM existentes representen una base válida para las investigaciones científicas, y una evidencia en aumento apoya este escepticismo.” (Schatzberg, Scully, Kupfer, y Regier, 2009).
Como investigadores y clínicos, apreciamos el intento para abordar estos problemas. Sin embargo, tenemos serias reservas respecto de los medios propuestos para lograrlo. De nuevo, estamos preocupados por las consecuencias potenciales del nuevo manual para pacientes y consumidores; para los psiquiatras, psicólogos, y otras profesiones; y para los forenses, el seguro de salud, y la política pública. Nuestras reservas específicas son las siguientes:
Descenso de los umbrales diagnósticos
La propuesta de bajar los umbrales diagnósticos es científicamente prematura y conlleva numerosos riesgos. La sensibilidad diagnóstica es particularmente importante dadas las limitaciones establecidas y los efectos secundarios de las medicaciones anti psicóticas populares. Aumentar el número de las personas que califican para un diagnóstico puede llevar a una medicalización excesiva y a la estigmatización por un distrés transitorio, y aún normal. Como fue sugerido por el Director del Grupo de Trabajo del DSM-IV Allen Frances (2010), entre otros, el descenso de los umbrales diagnósticos plantea el riesgo epidemiológico de disparar falsos-positivos epidémicos.
Estamos particularmente preocupados por:
• “Sindrome Atenuado de Psicosis,” [1] que describe experiencias comunes en la población general, y que fue desarrollado a partir de un concepto de ‘riesgo’ con una sorprendentemente baja validez de predicción para la conversión a una psicosis declarada (full psychosis).
• La propuesta de remoción de la exclusión del duelo/pesar/pérdida del Major Depressive Disorder [2], que actualmente previene la patologización del duelo, un proceso normal de la vida.
• La reducción en el número de los criterios necesarios para el diagnóstico del Attention Deficit Disorder (ADD), [3] diagnóstico que ya está sujeto a una inflación epidemiológica.
• La reducción en la duración sintomática y en el número de los criterios necesarios para el diagnóstico del Trastorno de Ansiedad Generalizado. [4]

Aunque también tenemos fe en la perspicacia de los clínicos, creemos que la pericia clínica en la toma de decisiones no se da en todos los profesionales y, aún más importante, no puede prevenir las tendencias epidemiológicas que surgen de los procesos sociales e institucionales. Consideramos que la protección de la sociedad, incluyendo la prevención de falsas epidemias, debería ser priorizada por sobre la exploración de nomenclaturas.

Poblaciones vulnerables

También estamos gravemente preocupados por la introducción de categorías de desórdenes que conllevan el riesgo de un mal uso en poblaciones particularmente vulnerables. Por ejemplo, Mild Neurocognitive Disorder [5] podría ser diagnosticado en ancianos/as con una declinación cognitiva esperable, especialmente en las funciones de la memoria. Además, niños y adolescentes serán especialmente susceptibles de recibir un diagnóstico de Disruptive Mood Dysregulation Disorder [6] o de Attemuated Psychosis Syndrome. Ninguno de estos desórdenes propuestos recientemente tiene una base sólida en la literatura de investigación clínica, y ambos pueden resultar en tratamiento con neurolépticos, los cuales, como sugiere la creciente evidencia, tienen efectos secundarios particularmente peligrosos (ver abajo) – así como una historia de prescripciones inapropiadas a poblaciones vulnerables, tales como los niños y los ancianos.

Variación sociocultural

El DSM-5 ha propuesto cambiar la definición de un Desorden Mental tal como el Artículo E del DSM-IV: “Ni el comportamiento desviado (por ej., político, religioso o sexual) ni los conflictos que básicamente se dan entre el individuo y la sociedad son desórdenes mentales a menos que la desviación o el conflicto sea un síntoma de una disfunción en el individuo”. [7] En su lugar se leerá “[Un desorden mental es un síndrome o patrón conductual o psicológico] que ante todo no es resultado de una desviación social o conflictos con la sociedad”. [8] La última versión falla en establecer explícitamente que el comportamiento desviado y los conflictos principales entre el individuo y la sociedad no son desórdenes mentales. Por el contrario, la nueva propuesta se enfoca sobre si el desorden mental es un ‘resultado’ de la desviación/conflictos sociales. Tomada literalmente, la versión del DSM-5 sugiere que el desorden mental puede ser el resultado de estos factores siempre que ellos no sean la causa ‘principal’. En otras palabras, este cambio requerirá del clínico que deba recurrir a la teoría etiológica subjetiva para hacer un juicio sobre la causa de los problemas presentes. Requerirá además que tome una decisión jerárquica acerca de la primacía de estos factores causales, la cual determinará entonces (parcialmente) si el desorden mental está presente. Dada la falta de consenso respecto de las causas ‘primarias’ del distrés mental, el cambio propuesto puede resultar en el etiquetamiento de la desviación socio política como desorden mental.

Revisiones a los agrupamientos de desórdenes existentes

También generan dudas algunas nuevas propuestas con poca base empírica:

• Como ya se mencionó, el Síndrome Atenuado de Psicosis [9] y el Desorden de Desregulación Disruptiva del Animo (Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) tienen una validez diagnóstica cuestionable, y la investigación sobre estos supuestos desórdenes es relativamente reciente y escasa.

• El replanteo propuesto de los Desórdenes de Personalidad [11] es complicado. Aparenta ser un sistema combinado categorial-dimensional complejo e idiosincrático que está basado sólo ligeramente en la investigación científica existente. Es particularmente preocupante que un miembro del grupo de trabajo de los Desórdenes de Personalidad haya descripto públicamente las propuestas como “una decepcionante y confusa mezcla de innovación y preservación del status quo que es inconsistente, carente de coherencia, impráctica y, a veces, incompatible con los hechos empíricos” (Livesely 2010), y que, de igual manera, el director del Grupo de Trabajo DSM-III Robert Spitzer haya afirmado que, de todas las propuestas problemáticas, “probablemente la más problemática sea la revisión de los desórdenes de personalidad, en los que han hecho cambios muy importantes; y los cambios no están para nada apoyados por ninguna base empírica.” [12]

• Las Condiciones Propuestas por Fuentes Externas [13] que están siendo consideradas para el DSM-5 contienen varias categorías de desórdenes no comprobados y cuestionables. Por ejemplo: el “Apathy Syndrome” (Síndrome de Apatía), el “Internet Addiction Disorder” (Desorden de Adicción a Internet), y el “Parental Alienation Syndrome” (Síndrome de Alienación Parental) no tienen prácticamente ninguna base en la literatura empírica.



Nuevo énfasis sobre la teoría médico-psicológica

Los avances en la neurociencia, genética, y psicofisiología han ampliado enormemente nuestra comprensión del distrés psicológico. La revolución neurobiológica ha sido increíblemente útil en la conceptualización de las condiciones con las que trabajamos. Sin embargo, aún después de ‘la década de la mente’, ningún marcador biológico (‘biomarcador’) puede demostrar confiablemente una categoría diagnóstica del DSM. Además, los estudios empíricos de la etiología son con frecuencia no concluyentes, apuntando como máximo a un modelo diathesis-stress con múltiples (y multifactoriales) determinantes y correlatos. A pesar de este hecho, los cambios propuestos a ciertas categorías de desórdenes DSM-5 y a la definición general de desorden mental acentúan sutilmente la teoría biológica. Ante la ausencia de evidencia convincente, nos preocupa que estas reconceptualizaciones del desorden mental, principalmente como fenómenos médicos, puedan tener consecuencias científicas, socioeconómicas, y forenses. El nuevo énfasis sobre la teoría biológica puede hallarse en las siguientes propuestas del DSM-5:

• La primera de las revisiones propuestas por el DSM-5 a la definición de Desorden Mental transforma el versátil Criterio D del DSM-IV: “Una manifestación de una disfunción conductual, psicológica o biológica en el individuo” [14] en un recién colapsado (newly collapsed) Criterio B: [Un síndrome conductual o psicológico] “Que refleja una disfunción psicobiológica subyacente”. [15] La nueva definición afirma que todos los desórdenes mentales representan disfunción biológica subyacente. Creemos que no existe suficiente evidencia empírica para este planteo.

• El cambio en el Criterio H bajo ‘Otras Consideraciones’ para la Definición de un Desorden Mental agrega una comparación entre los desórdenes médicos y mentales sin una discusión de las diferencias entre ambos. Específicamente, la frase calificativa “Ninguna definición especifica adecuadamente los límites precisos para el concepto de ‘desorden mental’” [16] fue cambiada por “Ninguna definición especifica perfectamente los límites precisos para el concepto de ‘desorden mental’ o ‘desorden mental/psiquiátrico’”. [17][18] Esto transforma efectivamente una afirmación dirigida a clarificar las limitaciones conceptuales del desorden mental en una afirmación que equipara los fenómenos médicos y los mentales.

• Estamos perplejos por las propuestas para “Desenfatizar los síntomas médicamente inexplicados” en Somatic Syntom Disorders (Desórdenes de Síntoma Somático) y reclasificar el Factitious Disorder (SSDs) (¿) como un SSD. El Grupo de Trabajo SSD explica: “… debido al dualismo implícito mente-cuerpo y a la falta de fiabilidad de las evaluaciones de los ‘síntomas médicamente inexplicados’, estos síntomas ya no son más enfatizados como rasgos centrales de muchos de estos desórdenes.” [19] No acordamos con que hipotetizar una explicación médica para estos síntomas resolverá el problema filosófico del dualismo cartesiano inherente en el concepto de ‘enfermedad mental’. Más aún, mezclar lo médico-físico con lo psicológico erradica la base conceptual e histórica para los fenómenos somáticos (somatoform phenomena), que son por definición síntomas somáticos que no están relacionados con condiciones médicas conocidas. Aunque puede parecer que tal redefinición preste a estos síntomas una sólida base médico-psicológica, creemos que la falta de evidencia empírica para esta base puede conducir a la confusión del profesional, como también lo puede hacer la comparación establecida entre estos desórdenes y la investigación sobre enfermedades como el cáncer, cardiovasculares y respiratorias. [20]

• La reclasificación propuesta para el Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) del Disorders Usually First Diagnosed en Infancia, Niñez, o Adolescencia al nuevo agrupamiento ‘Neurodevelopmental Disorders’ parece sugerir que el ADHD tiene una base neurológica definitiva. Este cambio, en combinación con la propuesta para bajar el umbral diagnóstico para esta categoría como se describió antes, plantea un elevado riesgo de exacerbar la sobre medicalización y sobre diagnóstico de esta categoría de desorden.

• Una reciente publicación del Grupo de Trabajo, The Conceptual Evolution of DSM-5 [La evolución conceptual del DSM-5] (Regier, Narrow, Kuhl y Kupfer, 2011), afirma que el objetivo principal del DSM-5 es ‘producir criterios diagnósticos y categorías de desórdenes para mantenerse a la par de los avances en la neurociencia.” [21] Creemos que el objetivo principal del DSM-5 debería ser estar a la par de los avances en todos los tipos del conocimiento empírico (por ej., psicológico, social, cultural, etc.).

Tomados en conjunto, estas cambios propuestos parecen alejarse de la postura ‘a-teórica’ de los 30 años del DSM en favor de un modelo patofisiológico. Este movimiento pasa por alto el creciente desencanto con las teorías neurobiológicas estrictas del desorden mental (por ej., teorías del ‘desequilibrio químico’ como la teoría de la dopamina de la esquizofrenia y la teoría de la serotonina de la depresión), como también el fracaso general del modelo neo-Kraepelinian [22] para validar la enfermedad psiquiátrica. O en las palabras del Grupo de Trabajo:

“… la investigación epidemiológica, neurobiológica, transcultural y conductual básica llevada a cabo desde el DSM-IV ha sugerido que demostrar elementos de validez para muchos de estas estrictas categorías diagnósticas es un objetivo ilusorio” (Kendler, Kupfer, Narrow, Phillips, y Fawcett, 2009, p.1).

Consideramos entonces que un movimiento hacia la teoría biológica contradice directamente la evidencia de que la psicopatología, al contrario que la patología médica, no puede ser reducida a signos patognómicos (pathognomonic) psicológicos o aún a bio-marcadores múltiples. Más aún, la evidencia creciente sugiere que aunque las medicaciones psicotrópicas no corrigen necesariamente los desequilibrios químicos putativos, sí plantean peligros iatrogénicos sustanciales. Por ejemplo, las cada vez más populares medicaciones neurolépticas (anti psicóticas), aunque útiles para muchas personas en el corto plazo, plantean a largo plazo riesgos de obesidad, diabetes, desórdenes de movimiento, declinación cognitiva, empeoramiento de los síntomas psicóticos, reducción en el volumen del cerebro, y acortamiento de la expectativa de vida (Ho, Andersen, Ziebell, Pierson, y Magnotta, 2011; Whitaker, 2002, 2010). Por cierto, aunque la neurobiología puede no explicar por completo la etiología de los desórdenes definidos en el DSM, la evidencia longitudinal creciente sugiere que el cerebro es dramáticamente alterado a lo largo del curso del tratamiento psiquiátrico.

Conclusiones

Resumiendo, tenemos serias reservas sobre el contenido del futuro DSM-5 propuesto, pues creemos que las nuevas propuestas plantean el riesgo de exacerbar problemas antiguos con el sistema actual. Muchas de nuestras reservas incluyendo algunos de los problemas descriptos más arriba, ya han sido articuladas en la respuesta formal al DSM-5 emitida por la British Psychological Society (BPS, 2011) y en la comunicación por email de la American Counseling Association (ACA) a Allen Frances (Frances, 2011b).

A la luz de las reservas detalladas más arriba referidas a los cambios propuestos en el DSM-5, por este medio acordamos con BPS que:

• “… clientes y público en general son negativamente afectados por la continuada y continua medicalización de sus respuestas naturales y normales a sus experiencias; respuestas que indudablemente tienen consecuencias dolorosas que demandan respuestas de ayuda, pero que no reflejan enfermedades más allá de la variación individual.”
• “Los diagnósticos putativos presentados en el DSM-V están basados en gran medida sobre normas sociales, con ‘síntomas’ que descansan sobre juicios subjetivos, con pocas ‘señales’ físicas confirmatorias o evidencia de causalidad biológica. Los criterios no están libres de valores, sino que reflejan la expectativas sociales normativas actuales.

• “ … sistemas (taxonómicos) tales como este están basados en la identificación de problemas como ubicados dentro de los individuos. Esto omite el contexto relacional de los problemas y la innegable causalidad social de muchos de tales problemas.”

• Es necesaria “una revisión de la manera en que se piensa el distrés mental, comenzando por reconocer la evidencia abrumadora de que éste se halla en un espectro con la experiencia ‘normal’”, y el hecho de que los factores causales fuertemente evidenciados incluyen “factores psicosociales tales como la pobreza, el desempleo y el trauma.”

• Un sistema de clasificación empírico ideal no estaría basado en la teoría pasada sino más bien “se iniciaría ascendiendo desde el comienzo con las experiencias, problemas o ‘síntomas’ o ‘quejas’ específicas.

El presente período de desarrollo del DSM-5 puede brindar una oportunidad única para enfocar estos dilemas, tomando en cuenta especialmente la buena disposición del Grupo de Trabajo para reconceptualizar la arquitectura general de la taxonomía psiquiátrica. Sin embargo, creemos que las propuestas presentadas en www.dsm5-org probablemente exacerben más que mitiguen estos antiguos problemas. Compartimos las esperanzas de la BPS por un abordaje más inductivo, descriptivo en el futuro, y nos unimos con ella para ofrecer participación y orientación en el proceso de revisión.



Referencias

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British Psychological Society. (2011) Response to the American Psychiatric Association: DSM-5 development. Retrieved from http://apps.bps.org.uk/_publicationfiles/consultationresponses/DSM-5%202011%20-%20BPS%20response.pdf
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Whitaker, R. (2002). Mad in America. Cambridge, MA: Basic Books. Also see http://www.madinamerica.com/madinamerica.com/Schizophrenia.html
Whitaker, R. (2010). Anatomy of an epidemic. New York, NY: Random House.

Traducción: Lic. Susana Tesone
http://www.ipetitions.com/petition/dsm5/ Documento elaborado por la American Psychological Association (APA)

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